La revue PRESCRIRE nous informe
En 2021, un essai randomisé en double aveugle, nirmatrelvir + ritonavir (Paxlovid°) versus placebo, a montré, chez des patients atteints de covid-19 sans signe de gravité, non vaccinés et ayant au moins un facteur de risque de forme grave, une réduction du risque d’hospitalisation pour covid-19 ou de mort, à condition de commencer le traitement dans les 5 jours suivant le début des symptômes. La plupart des patients de cet essai étaient infectés par le variant Delta du Sars-CoV-2. En pratique dans ce contexte, l’association nirmatrelvir + ritonavir est utile à certains patients pour réduire le risque de forme grave de covid-19, à condition de gérer avec soin les multiples interactions médicamenteuses auxquelles ce traitement expose (1).
Qu’en est-il face au variant Omicron, avec lequel le risque de forme grave est moindre qu’avec le variant Delta ? Une étude épidémiologique portant en Israël sur la période janvier-mars 2022, alors que le variant Omicron était largement prédominant, surtout les sous-lignages BA.1 et BA.2, apporte quelques éléments de réponse (2,3).
Des données chez environ 3 900 patients traités par nirmatrelvir + ritonavir. Cette étude a été effectuée à partir de bases de données d’un réseau de soins couvrant environ la moitié de la population israélienne (2). Elle a inclus 109 254 patients infectés par le Sars-CoV-2 entre le 9 janvier et le 24 février 2022, non hospitalisés, considérés comme à risque élevé de forme grave de covid-19 justifiant un traitement par nirmatrelvir + ritonavir, en l’absence de contre-indication. Les patients étaient âgés d’au moins 40 ans, et 39 % étaient âgés de 65 ans ou plus. 60 % étaient des femmes. 78 % avaient reçu au moins deux doses de vaccin covid-19 et/ou avaient déjà été infectés par le Sars-CoV-2 (2).
3 902 patients ont reçu l’association nirmatrelvir + ritonavir, et 105 352 ne l’ont pas reçue, sans que les motifs de ce choix soient précisés (2).
Patients âgés de 65 ans ou plus : moins d’hospitalisations pour covid19 et moins de morts par covid19. Fin mars 2022, parmi les patients âgés de 65 ans ou plus, une hospitalisation pour covid-19 a été recensée chez 11 des 2 484 patients ayant reçu l’association nirmatrelvir + ritonavir (environ 0,4 %), versus chez 766 des 40 337 patients ne l’ayant pas reçue (environ 1,9 %) ; Après ajustement selon « des données sociodémographiques et les autres maladies des patients » (sans précision), le risque d’hospitalisation a été estimé environ 4 fois plus petit dans le groupe ayant reçu l’association nirmatrelvir + ritonavir que dans le groupe ne l’ayant pas reçue (risque relatif estimé (RR) = 0,27 ; intervalle de confiance à 95 % (IC95) : 0,15 à 0,49) (2). Avoir déjà reçu ou non deux doses vaccinales ou avoir déjà eu ou non une infection par le Sars-CoV-2 ont semblé sans influence majeure sur ce résultat (2).
Deux patients sur les 2 484 ayant reçu l’association sont morts de covid-19, versus 158 sur les 40 337 ne l’ayant pas reçue, soit un risque environ 5 fois plus petit dans le groupe ayant reçu l’association (RR = 0,21 : IC95 : 0,05 à 0,82) (2). Le nombre de morts toutes causes confondues n’a pas été rapporté.
Patients âgés de 40 à 64 ans : pas de résultat probant. Dans le groupe des patients âgés de 40 à 64 ans, une hospitalisation pour covid-19 a été recensée chez 7 des 1 418 patients ayant reçu l’association nirmatrelvir + ritonavir, versus chez 327 des 65 015 patients ne l’ayant pas reçue ; soit environ 0,5 % dans les deux cas (2).
Un patient sur les 1 418 ayant reçu l’association est mort, versus 16 sur les 65 015 patients ne l’ayant pas reçue (absence de différence statistiquement significative) (2).
En pratique. Ces données observationnelles, sans tirage au sort pour former le groupe traité et le groupe témoin, sont d’un niveau de preuves inférieur à celui de résultats d’un essai randomisé en double aveugle. Elles apportent toutefois des informations complémentaires à croiser avec d’autres données. Ainsi, chez les patients âgés d’au moins 65 ans ayant reçu 5 jours de traitement par nirmatrelvir + ritonavir, le constat d’un moindre risque d’hospitalisation pour covid-19 et de mort par covid-19, dans une période où le variant Omicron prédominait, est cohérent avec les résultats de l’essai mené en période de prédominance du variant Delta (1). Il est cohérent aussi avec des données d’activité antivirale in vitro et avec le mécanisme d’action du nirmatrelvir, qui inhibe une protéase indispensable à la réplication du virus, indépendamment des mutations affectant la protéine S qui caractérisent les variants du Sars-CoV-2 (1,2,4).
En pratique, en période de prédominance du variant Omicron aussi, l’association nirmatrelvir + ritonavir est probablement utile à certains patients atteints de covid-19 à haut risque de forme grave, quand l’infection débute sans signe de gravité. À condition, comme lors d’une infection par le variant Delta, de commencer le traitement dans les 5 jours suivant l’apparition des symptômes, d’adapter la dose en cas d’insuffisance rénale et de gérer avec soin les multiples interactions médicamenteuses (1).
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Sources :
1- Prescrire Rédaction « Nirmatrelvir + ritonavir (Paxlovid°) et covid-19. Chez certains patients à risque de forme grave » Rev Prescrire 2022 ; 42 (462) : 245-249.
2- Arbel R et coll. « Nirmatrelvir use and severe covid-19 outcomes during the Omicron surge » N Engl J Med 2022 ; 387 (9) : 790-798 + supplementary appendix : 16 pages.
3- Kliker L et coll. « Covid-19 vaccination and BA.1 breakthrough infection induce neutralising antibodies which are less efficient against BA.4 and BA.5 Omicron variants, Israel, March to June 2022 » Euro Surveill 2022 ; 27 (30) : 2200559.
4- Vangeel L et coll. « Remdesivir, molnupiravir and nirmatrelvir remain active against Sars-CoV-2 Omicron and other variants of concern » Antiviral Res 2022 ; 198 : 105252.