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Chez les patients hospitalisés en raison d’une maladie covid-19 dont la gravité justifie une oxygénothérapie ou une ventilation assistée, la balance bénéfices-risques d’un corticoïde par voie systémique tel que la dexaméthasone est favorable (lire ici). Quand la maladie est moins grave, notamment quand une oxygénothérapie n’est pas justifiée, il n’est pas exclu qu’un corticoïde par voie systémique soit délétère (1,2). Cela conduit généralement à écarter ce traitement chez les patients non hospitalisés.
Qu’en est-il de l’intérêt d’un corticoïde en inhalation par la bouche chez les patients atteints de covid-19 dont la gravité ne justifie pas une hospitalisation ? Diminue-t-il le risque de forme grave ? Accélère-t-il la guérison ? Avec quels effets indésirables ?
Les résultats de deux essais comparatifs, menés au Royaume-Uni avant la campagne de vaccination, ont été publiés après relecture par des pairs. Ils apportent des éléments de réponse.
Pas d’effet sur la mortalité, ni sur les hospitalisations dans un essai chez environ 2 800 patients. L’essai dit Principle est un essai randomisé, sans procédure d’aveugle, chez des patients âgés de 50 ans ou plus, atteints d’une maladie covid-19 symptomatique confirmée ou suspectée, et non hospitalisés au moment de l’inclusion dans l’essai (2). Les patients inclus avaient au moins un des facteurs de risque de covid-19 grave suivants : âge de 65 ans ou plus ; troubles cardiovasculaires, pulmonaires, neurologiques ou hépatiques ; hypertension artérielle ; immunodépression ; diabète ; obésité (2).
Au total, 2 848 patients ont été inclus dans l’évaluation du budésonide (un corticoïde), inhalé par la bouche, en ajout à des soins dits usuels : 990 patients dans le groupe budésonide (à raison de 800 microg deux fois par jour pendant 14 jours au maximum), versus 1 858 patients dans le groupe soins usuels seuls (2). Dans le groupe budésonide, 9 % des patients avaient des troubles respiratoires, versus 24 % dans le groupe soins usuels (2). La proportion de patients âgés de 65 ans ou plus était plus élevée dans le groupe budésonide : 59 % versus 47 % (2).
Les investigateurs ont choisi de prendre en compte principalement les résultats dans le sous-groupe de patients avec une infection par le Sars-Cov-2 confirmée par un test RT-PCR, soit 1 856 patients. Dans ce sous-groupe, la mortalité dans les 28 jours suivant le début du traitement a été inférieure à 1 %, que les patients aient reçu ou non du budésonide (2). La proportion de patients hospitalisés ou morts dans les 28 jours suivant le début du traitement a été de 7 % avec le budésonide versus 9 % chez les patients ayant reçu les soins usuels seuls (absence de différence statistiquement significative) (2). Chez l’ensemble des patients inclus, qu’ils aient eu ou non une confirmation d’une infection par le Sars-CoV-2 par un test RT‑PCR, les résultats ont été similaires (2).
Et un autre essai chez environ 149 patients seulement. Un autre essai randomisé, sans procédure d’aveugle, a évalué l’ajout du budésonide, inhalé par la bouche (à raison de 800 microg deux fois par jour, jusqu’à résolution des symptômes), à des soins usuels chez seulement 146 patients atteints de covid-19, non hospitalisés et âgés en moyenne de 45 ans (essai dit Stoic) (3). 94 % des patients ont eu une confirmation de l’infection par le virus Sars-CoV-2 par un test RT-PCR (3). Le niveau de preuves de cet essai est diminué par son arrêt prématuré, avant l’inclusion des 498 patients prévus au protocole (3). La mortalité et le nombre de patients hospitalisés dans chaque groupe n’ont pas été rapportés dans le compte rendu publié de cet essai. Dans les 28 jours suivant le début du traitement, 2 patients (3 %) du groupe budésonide + soins usuels versus 11 patients (15 %) du groupe soins usuels seuls ont eu une consultation médicale en urgence en lien avec la maladie covid-19 (p = 0,009), avec une hospitalisation dans la plupart des cas (3).
Une guérison un peu plus rapide ? Dans les deux essais, les résultats sur l’évolution des symptômes sont fragiles car les patients et les soignants avaient connaissance du traitement reçu. Dans l’essai « Principle », le délai médian de guérison, selon la déclaration des patients, a été de 12 jours dans le groupe budésonide versus 15 jours dans le groupe témoin (différence statistiquement significative) (2). La sévérité de la maladie a été évaluée par les patients sur une échelle allant de 1 (sévérité maximale) à 10 (sévérité minimale). La différence entre les deux groupes, en faveur du budésonide, a été minime : moins de 0,5 point en moyenne lors des évaluations à 7 jours, 14 jours et 21 jours (2). La proportion de patients déclarant ne plus avoir de symptômes après 28 jours a été d’environ 82 % dans les deux groupes (2).
Dans l’essai « Stoic », portant sur 20 fois moins de patients, le délai médian de guérison, selon la déclaration des patients, a été de 7 jours dans le groupe budésonide versus 8 jours dans le groupe témoin (p = 0,007) (3). 14 jours après le début du traitement, 10 % des patients du groupe budésonide ont rapporté avoir encore des symptômes versus 30 % dans le groupe témoin ; ce critère subjectif est fragile en l’absence de procédure d’aveugle de l’essai (p = 0,003) (3). Pourtant l’intensité moyenne des symptômes n’a pas été différente de façon importante entre les groupes (3).
Prendre en compte les effets indésirables des corticoïdes, locaux et généraux. Le profil d’effets indésirables des corticoïdes inhalés est principalement constitué d’atteintes des cordes vocales, de candidoses oropharyngées, de bronchospasmes liés à l’inhalation. Les corticoïdes inhalés exposent à un passage systémique, en particulier à fortes doses, telles que 800 microg deux fois par jour de budésonide, avec les effets indésirables généraux, connus, des corticoïdes, notamment les troubles du comportement et les augmentations de la pression oculaire (4).
Les données d’évaluation des effets indésirables du budésonide n’ont pas été rapportées dans le compte rendu publié de l’essai « Principle » (2). Dans celui de l’essai « Stoic », il est juste précisé que dans le groupe budésonide, 4 patients ont eu des maux de gorge et un patient a eu des sensations vertigineuses (3).
Fin août 2021, un effet symptomatique de faible ampleur et incertain, alors que les effets indésirables sont avérés. Chez les patients atteints de covid-19 dont la gravité ne justifie pas une hospitalisation, il n’est pas démontré qu’un corticoïde en inhalation diminue la mortalité, la fréquence des hospitalisations ou des aggravations de la maladie. Quand il est utilisé à doses relativement élevées, le budésonide en inhalation a peut-être un effet symptomatique, au mieux de faible ampleur, reposant sur des résultats fragiles. Ce traitement expose aux effets indésirables locaux des corticoïdes et à des effets indésirables généraux.
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Sources :
1- Prescrire Rédaction « Dans l’actualité Covid-19 et troubles respiratoires graves : dans un essai, mortalité réduite par la dexaméthasone » 24 juin 2020 + précision du 20 août 2020.
2- Yu LM et coll. « Inhaled budesonide for Covid-19 in people at high risk of complications in the community in the UK (Principle) : a randomised, controlled, open-label, adaptive platform trial » Lancet 10 juillet 2021, en ligne : 13 pages.
3- Ramakrishnan S et coll. « Inhaled budesonide in the treatment of early covid-19 (Stoic) : a phase 2, open-label, randomised controlled trial » Lancet Resp Med 2021 ; 9 (7) : 763-772.
4- Prescrire Rédaction « Corticoïdes inhalés » Interactions Médicamenteuses Prescrire 2021.