Trachome et chirurgie ambulatoire du TRICHIASIS

Nous avons publié en août dernier un article sur le TRACHOME dans le cadre d’un dossier traitant des principales causes de cécité dans le monde et en particulier en Afrique que nous fréquentons de par nos activités humanitaires. Nous reprenons aujourd’hui cet article sur le  TRACHOME qui est un de nos grands soucis lors des visites de dépistage en médecine scolaire que nous effectuons tant en Casamance qu’au Mali. Nous l’agrémentons d’un chapitre supplémentaire (de couleur verte) rédigé par notre ami Robert Thomas, ophtalmologiste qui a travaillé avec nous sur nos missions itinérantes.

Vous pourrez consulter le site Internet de l’OMS qui présente toutes ces affections cécitantes: http://www.who.int/blindness/causes/

Le trachome atteint environ 84 millions de personnes sur la planète et il est responsable d’ environ 8 millions de déficiences visuelles,soit plus de 3% des causes de cécité dans le monde.

S’il était par le passé rencontré dans la plupart des pays on le retrouve actuellement dans de nombreuses régions rurales, les plus pauvres et les plus isolées d’Afrique, d’Asie, d’Amérique Centrale et du Sud, d’Australie et du Moyen-Orient.. Mais le nombre de trachomateux tend à diminuer grâce au développement socio-économique et aux programmes de lutte contre cette maladie.

Première cause infectieuse de cécité dans le monde , le trachome est lié à une conjonctivite folliculaire chronique, à « Chlamydia Trachomatis »: le diagnostic est difficile au début car à moins de surinfection par d’autres germes il y a peu de secrétions purulents avec gène oculaire puis photophobie et larmoiement. Cette infection engendre insidieusement une rétraction de la paupière (trichiasis) avec entropion, (retournement en dedans du bord libre portant les cils): les cils viennent balayer et blesser la cornée (recouverte elle-même par la conjonctive malade) causant d’irréparables dégâts qui aboutissent à son opacification et à la cécité.

Conjonctivite folliculaire

Photo : site OMS cité plus haut

Entropion : photo du Dr Edouard Benois, ophtalmologue à 50800 VILLEDIEU

Entropion avec les cils qui attaquent la cornée

Photo : site OMS cité plus haut

Les conséquences du trachome actif apparaissent chez les adultes.Dans les zones hyperendémiques la maladie active est la plus fréquente chez les enfants pré-scolaires dont plus d’un sur deux est atteint: les enfants sont le réservoir principal de l’infection: la maladie est liée à l’absence d’hygiène avec transport du germe par les mains sales et par les mouches… les femmes, vivant à leur contact s’infectent facilement elles aussi.

Collaboration mondiale pour l’élimination du trachome

Une initiative mondiale pour l’élimination du trachome cécitant, appelée GET 2020, a été lancée depuis 1997 et est coordonnée par l’OMS:ses objectifs sont l’éradication en 2020 du trachome et dès 2015 au Mali et au Sénégal…

Grâce à cette initiative a été développée une stratégie au niveau des soins de santé primaires: le programme « CHANCE », qui définit les composants de la lutte :

• chirurgie des paupières (CH): pour réduire l’inversion de la paupière (trichiasis) tout en supprimant les cils agressifs
  CHURURGIE AMBULATOIRE du TRICHIASIS

                                              (Sources: Revue de santé oculaire communautaire. Août 2005)

   

   

                Complication du Trachome; le Trichiasis consiste en l’incurvation des cils de la paupière supérieur vers le globe oculaire et aboutit à l’opacification progressive et irréversible de la cornée par abrasion et surinfections conjonctivales chroniques. Et donc à la cécité.

   

   

  

   

  Alors que l’utilisation d’azithromycine constitue un indéniable progrès dans le traitement et la prévention de cette conjonctivite à  Chlamydia trachomatis, la nécessité d’une intervention chirurgicale reste le plus fréquemment inévitable. 

  
           Plusieurs méthodes ont été successivement proposées. Actuellement, l’OMS  estime que la Rotation bilamellaire du tarse (RBLT) présente le taux le plus faible de récidives. Quelques variantes existent, comme la Rotation tarsale postérieure (RTP). Les résultats et  le taux de récidives sont voisins.  L’essentiel étant l’incision soigneuse et profonde du tarse et de la conjonctive tarsale, avec rotation extérieure du rebord palpébral. 

         Quand intervenir? Le trichiasis est réputé majeur quand plus de cinq cils sont déviés et agressent le globe oculaire. En deçà de ce chiffre, certains programmes préconisent l’épilation simple et renouvelée régulièrement sous surveillance. D’autres recommandent l’intervention précoce, dès les premiers cils déviés. Des suivis, menés en Gambie, montrent toutefois que l’évolution du trichiasis peut être rapide : en un an, 33% de passages du stade mineur au stade majeur.  Il paraît donc logique d’intervenir tôt, donc techniquement plus aisément et avec de meilleurs résultats. Précocité qui se justifie surtout dans des populations dispersées dans des zones de faible couverture par les services de santé oculaires. Car, ici, réside le principal obstacle à l’éradication du trachome et de ses complications.

  Par manque d’ophtalmologistes, la formation spécifique d’infirmiers aptes à la chirurgie palpébrale fait partie  des programmes de nombreux pays d’endémie. En l’absence ou en cas d’éloignement d’un hôpital ou d’un centre de santé équipé, l’intervention peut se réaliser sur place, dans les villages.  Le coût  relativement modéré et l’entretien simple du  matériel peu volumineux, l’absence d’hospitalisation et de déplacements onéreux hors du cadre de vie et de la famille, sont autant de facteurs d’acceptation par les patients concernés.

           Il n’apparaîtrait pas de différence significative entre les résultats opératoires ou le taux de récidives entre les deux catégories de chirurgiens, infirmiers ou ophtalmologistes; ces derniers opérant toutefois des cas plus difficiles. Dans les zones de faible endémie, il suffit donc d’un nombre restreint d’intervenants maîtrisant bien la technique.

             Le taux des récidives reste encore élevé:  62% après 3 ans selon certaines statistiques (2005). 10 ans selon l’étude menée en Gambie. Selon le stade de prise en charge, l’opacification de la cornée continue de progresser dans un grand nombre de cas. En dépit de quoi, les patients font généralement état d’une diminution de la douleur.

           La conjugaison: dépistage précoce, information, hygiène, traitement médical (azithromycine) et chirurgie, semble la voie d’une éradication du fléau qui concernerait 10 millions de personnes au monde.      

   

            Sur le terrain il nous arrive de recourir à l’arrachage des cils  agressifs en insistant pour que le malade aille impérativement  subir cette intervention à Ziguinchor ou à Bignona puisqu’il n’existe malheureusement pas d’équipe itinérante à même de réaliser en brousse cette petite intervention salvatrice.  Mais l’arrachage des cils n’est qu’un pis aller puisque la repousse est immédiate…Il faut convaincre les patients du bien fondé   de l’opération.   

   

   

  

   

• l’antibiothérapie (A) soit locale par pommade ophtalmique soit et surtout par recours à une antibiothérapie par voie orale; » l’azithromycine » a démontré en particulier au Maroc son action efficace pour faire disparaitre « Chlamydia trachomatis ».
• le nettoyage du visage (N) : le simple lavage des mains et du visage tous les jours a une action démontrée
• les changements environnementaux (CE) nécéssitant une éducation sanitaire : lutte contre le manque d’eau, les mouches, la mauvaise hygiène individuelle et collective, et la promiscuité.Si le recours à la chirurgie simple de la paupière et à l’azithromycine est capital, l’éducation sanitaire reste primordiale…